Ссылка на PubMed | Ссылка на DOI
Авторы с должностями и званиями:
Ana Cecília Versiani Duarte Pinto, Tatiana Cristina Pedro Cordeiro de Andrade, Fernanda Freitas de Brito, Gardênia Viana da Silva, Maria Lopes Lamenha Lins Cavalcante, Antonio Carlos Ceribelli Martelli
Выходные данные: An Bras Dermatol. 2017 Jan-Feb; 92(1): 118−120.
12 летняя пациентка, сопровождаемая своей матерью, предъявляла жалобы на выпадение волос в течении 6 месяцев после семейного конфликта. Ранее ей был поставлен диагноз гнездной алопеции (ГА) и начата местная терапия миноксидилом и клобетазолом без улучшения. Мать замечала, что, когда пациентка нервничает у нее появляется непроизвольный позыв производить манипуляции с волосистой частью головы, которые усиливают выпадение волос подтверждаемые появлением волос вокруг нее. Дерматологический осмотр выявил диффузное поредение коротких, ступенчатых и обломанных волос и отрицательный тест на разрыв. При дерматоскопии мы отметили обломанные стержни волос различной длины, веллусные волосы, V признаки или облысение по типу балерины и многочисленные черные точки.
Мы не наблюдали волос виде восклицательных знаков и желтых точек. От биопсии кожи волосистой части головы пациентка отказалась. Клинически и дерматоскопически был поставлен диагноз трихотиломании (ТТМ) и начато лечение: доксепин (10 мг/д), флуоксетин (20 мг/д), пимозид (2 мг/д) и N- ацетилцистеин (600 мгкаждые 8 часов). Дополнительно пациентка была направлена на психологическое обследование.
В течение 6 месячного последующего наблюдения она показала значительное улучшение с заметным повышением плотности каппиляров и улучшением дерматоскопических признаков ТТМ
ТТМ впервые была описана в 1889 году Аллопо. В настоящее время заболевание относится к конституциональным расстройствам и импульсного контроля. Возраст дебюта ТТМ варьирует от 9−13 лет и более характерна для женщин, эпидемиологические характеристики согласуются с характеристиками нашей пациентки. Основной дифференциальный диагноз ТТМ проводится с ГА, которая поражает такие же гендерные и возрастные группы и иногда имеет очень похожие клинические проявления.
В этом сценарии дерматоскопия выступала как неинвазивный и полезный инструмент в диагностике заболевания. Признаки свойственные ТТМ включали черные точки, скрученные волосы, стрежни волос различной длины, расщепленные волосы, V-признак (трихоптилозис). Волосы в виде восклицательного знака, которые относятся к ГА как правило отсутствуют. Терапия ТТМ до сих пор научно не обоснована и базируется на практических случаях. Некоторые стратегии используют психотерапию, поведенческую терапию и такие препараты как соли лития, трициклические антидепресанты селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и антипсихотики.
Недавно N-ацетилцистеин был предложен как эффективное альтернативное лечение в связи с тем, что препарат восстанавливает внеклеточную концентрацию глутамата в прилежащем ядре (низкий уровень концентрации внеклеточного глутамата ответственен за патогенез компульсивного поведение в том числе и ТТМ).
В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнения N-ацетилцистеина с плацебо в дозе от 1200 мг/д до 2400 мг/д было обнаружено, N-ацетилцистеин был более эффективен и безопасен. Те не менее, в связи с хронической и рецидивирующей природой ТТМ, требуется проведение большего количества исследований для официально признанного алгоритма терапии.
Мы пришли к заключению, что дифференциальная диагностика между ГА и ТТМ — двумя заболеваниями, проявляющимися одинаково клинически со стигматизированными осложнениями — ключ к установлению правильного терапевтического подхода для каждого состояния.
Ключевые слова: алопеция, дерматоскопия, трихотиллломания
Trichotillomania: a case report with clinical and dermatoscopic differential diagnosis with alopecia areata
A 12-year-old female patient, accompanied by her mother, reported hair loss for the past six months after a family conflict. She had been previously diagnosed with AA and started topical treatment with minoxidil and clobetasol without improvement. The mother noted that, when the patient was nervous, she had an uncontrollable urge to manipulate the scalp, which intensified hair loss confirmed by the accumulation of hair around her. Dermatological examination revealed diffuse thinning with short, jagged, and broken hairs, and negative tensile test. At dermoscopy, we noticed different hair lengths with broken shafts, vellus hair, V-sign or ballerina baldness aspect, and numerous black spots. We observed no exclamation point hairs, nor yellow dots. The patient refused to biopsy of the scalp. We established a clinical and dermatoscopic diagnosis of TTM and began treatment with doxepin (10 mg/daily), fluoxetine (20 mg/daily), pimozide (2 mg/ daily), and N-acetylcysteine (600 mg/every 8 hours). In addition, the patient was referred for psychological evaluation. She showed progressive improvement in the 6-month follow-up, with noticeable increase in capillary density and improved TTM dermoscopy findings.
TTM was first described in 1889 by Hallopeau. It is currently ranked among the habit and impulse control disorders. Age at TTM onset varies from 9−13 years, and is more common in females, epidemiological characteristics consistent with our patient’s. The main differential diagnosis of TTM is AA, which affects the same gender and age group and sometimes have very similar clinical features. Classical pictures of AA reveal smooth and shiny alopecia patches with ragged edges due to traction. TTM, in its turn, reveals multifocal and irregular alopecia patches formed by multiple broken hairs with negative traction
.In this scenario, dermoscopy has emerged as a noninvasive and useful tool in the diagnosis of the disease. Indicatives of TTM findings include black dots, coiled hairs, shafts of various lengths, broom fibers, and V-sign (trichoptilosis). Exclamation point hairs, which are suggestive of AA, are commonly absent. Therapy for TTM still lacks scientific evidence and is based on case reports. Some strategies used include psychotherapy, behavioral therapy, and drugs — such as lithium salts, tricyclic antidepressants (TADs), selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), and antipsychotics. Recently, N-acetylcysteine has been proposed as an effective alternative treatment since the drug restores the extracellular glutamate concentration in the nucleus accumbens (low levels of extracellular glutamate concentration have been held responsible for the pathogenesis of compulsive behaviors, including the TTM). In a randomized, double-blind clinical trial comparing N-acetylcysteine with placebo at doses ranging from 1.200 mg/daily to 2400 mg/daily, it was observed that N-acetylcysteine was more effective and safer. It is noteworthy that, due to the chronic and relapsing nature of TTM, more studies need to be conducted in order to establish a formal treatment algorithm.
We conclude that differential diagnosis between AA and MTA — two diseases affecting similar clinical profiles with potential stigmatising implications — is key to establish the correct therapeutic approach for each of the conditions.
Keywords: Alopecia, Dermoscopy, Trichotillomania