Anais Brasileiros de DermatologiaСсыл­ка на PubMed | Ссылка на DOI

Ав­то­ры с долж­но­стя­ми и зва­ни­я­ми:

Ana Cecília Versiani Duarte Pinto, Tatiana Cristina Pedro Cordeiro de Andrade, Fernanda Freitas de Brito, Gardênia Viana da Silva, Maria Lopes Lamenha Lins Cavalcante, Antonio Carlos Ceribelli Martelli

Вы­ход­ные дан­ные: An Bras Dermatol. 2017 Jan-Feb; 92(1): 118−120.


12 лет­няя па­ци­ент­ка, со­про­вож­да­е­мая сво­ей ма­те­рью, предъ­яв­ля­ла жа­ло­бы на вы­па­де­ние во­лос в те­че­нии 6 ме­ся­цев по­сле се­мей­но­го кон­флик­та. Ра­нее ей был по­став­лен ди­а­гноз гнезд­ной ало­пе­ции (ГА) и на­ча­та мест­ная те­ра­пия ми­нок­си­ди­лом и кло­бе­та­зо­лом без улуч­ше­ния. Мать за­ме­ча­ла, что, ко­гда па­ци­ент­ка нерв­ни­ча­ет у нее по­яв­ля­ет­ся непро­из­воль­ный по­зыв про­из­во­дить ма­ни­пу­ля­ции с во­ло­си­стой ча­стью го­ло­вы, ко­то­рые уси­ли­ва­ют вы­па­де­ние во­лос под­твер­жда­е­мые по­яв­ле­ни­ем во­лос во­круг нее. Дер­ма­то­ло­ги­че­ский осмотр вы­явил диф­фуз­ное по­ре­де­ние ко­рот­ких, сту­пен­ча­тых и об­ло­ман­ных во­лос и от­ри­ца­тель­ный тест на раз­рыв. При дер­ма­то­ско­пии мы от­ме­ти­ли об­ло­ман­ные стерж­ни во­лос раз­лич­ной дли­ны, вел­лу­сные во­ло­сы, V при­зна­ки или об­лы­се­ние по ти­пу ба­ле­ри­ны и мно­го­чис­лен­ные чер­ные точ­ки.

Мы не на­блю­да­ли во­лос ви­де вос­кли­ца­тель­ных зна­ков и жел­тых то­чек. От биоп­сии ко­жи во­ло­си­стой ча­сти го­ло­вы па­ци­ент­ка от­ка­за­лась. Кли­ни­че­ски и дер­ма­то­ско­пи­че­ски был по­став­лен ди­а­гноз три­хо­ти­ло­ма­нии (ТТМ) и на­ча­то ле­че­ние: док­се­пин (10 мг/д), флу­ок­се­тин (20 мг/д), пи­мо­зид (2 мг/д) и N- аце­тил­ци­сте­ин (600 мгкаж­дые 8 ча­сов). До­пол­ни­тель­но па­ци­ент­ка бы­ла на­прав­ле­на на пси­хо­ло­ги­че­ское об­сле­до­ва­ние.

В те­че­ние 6 ме­сяч­но­го по­сле­ду­ю­ще­го на­блю­де­ния она по­ка­за­ла зна­чи­тель­ное улуч­ше­ние с за­мет­ным по­вы­ше­ни­ем плот­но­сти кап­пи­ля­ров и улуч­ше­ни­ем дер­ма­то­ско­пи­че­ских при­зна­ков ТТМ

ТТМ впер­вые бы­ла опи­са­на в 1889 го­ду Ал­ло­по. В на­сто­я­щее вре­мя за­боле­ва­ние от­но­сит­ся к кон­сти­ту­цио­наль­ным рас­строй­ствам и им­пульс­но­го кон­тро­ля. Воз­раст де­бю­та ТТМ ва­рьи­ру­ет от 9−13 лет и бо­лее ха­рак­тер­на для жен­щин, эпи­де­мио­ло­ги­че­ские ха­рак­те­ри­сти­ки со­гла­су­ют­ся с ха­рак­те­ри­сти­ка­ми на­шей па­ци­ент­ки. Ос­нов­ной диф­фе­рен­ци­аль­ный ди­а­гноз ТТМ про­во­дит­ся с ГА, ко­то­рая по­ра­жа­ет та­кие же ген­дер­ные и воз­раст­ные груп­пы и ино­гда име­ет очень по­хо­жие кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния.

В этом сце­на­рии дер­ма­то­ско­пия вы­сту­па­ла как неин­ва­зив­ный и по­лез­ный ин­стру­мент в ди­а­гно­сти­ке за­боле­ва­ния. При­зна­ки свой­ствен­ные ТТМ вклю­ча­ли чер­ные точ­ки, скру­чен­ные во­ло­сы, стреж­ни во­лос раз­лич­ной дли­ны, рас­щеп­лен­ные во­ло­сы, V-при­знак (три­хопти­ло­зис). Во­ло­сы в ви­де вос­кли­ца­тель­но­го зна­ка, ко­то­рые от­но­сят­ся к ГА как пра­ви­ло от­сут­ству­ют. Те­ра­пия ТТМ до сих пор на­уч­но не обос­но­ва­на и ба­зи­ру­ет­ся на прак­ти­че­ских слу­ча­ях. Неко­то­рые стра­те­гии ис­поль­зу­ют пси­хо­те­ра­пию, по­ве­ден­че­скую те­ра­пию и та­кие пре­па­ра­ты как со­ли ли­тия, три­цик­ли­че­ские ан­ти­де­пре­сан­ты се­лек­тив­ные ин­ги­би­то­ры об­рат­но­го за­хва­та се­ро­то­ни­на и ан­ти­пси­хо­ти­ки.

Недав­но N-аце­тил­ци­сте­ин был пред­ло­жен как эф­фек­тив­ное аль­тер­на­тив­ное ле­че­ние в свя­зи с тем, что пре­па­рат вос­ста­нав­ли­ва­ет вне­кле­точ­ную кон­цен­тра­цию глу­та­ма­та в при­ле­жа­щем яд­ре (низ­кий уро­вень кон­цен­тра­ции вне­кле­точ­но­го глу­та­ма­та от­вет­стве­нен за па­то­ге­нез ком­пуль­сив­но­го по­ве­де­ние в том чис­ле и ТТМ).

В ран­до­ми­зи­ро­ван­ном двой­ном сле­пом ис­сле­до­ва­нии срав­не­ния N-аце­тил­ци­сте­и­на с пла­це­бо в до­зе от 1200 мг/д до 2400 мг/д бы­ло об­на­ру­же­но, N-аце­тил­ци­сте­ин был бо­лее эф­фек­ти­вен и без­опа­сен. Те не ме­нее, в свя­зи с хро­ни­че­ской и ре­ци­ди­ви­ру­ю­щей при­ро­дой ТТМ, тре­бу­ет­ся про­ве­де­ние боль­ше­го ко­ли­че­ства ис­сле­до­ва­ний для офи­ци­аль­но при­знан­но­го ал­го­рит­ма те­ра­пии.

Мы при­шли к за­клю­че­нию, что диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­а­гно­сти­ка меж­ду ГА и ТТМ — дву­мя за­боле­ва­ни­я­ми, про­яв­ля­ю­щи­ми­ся оди­на­ко­во кли­ни­че­ски со стиг­ма­ти­зи­ро­ван­ны­ми ослож­не­ни­я­ми — ключ к уста­нов­ле­нию пра­виль­но­го те­ра­пев­ти­че­ско­го под­хо­да для каж­до­го со­сто­я­ния.

Клю­че­вые сло­ва: алопеция, дерматоскопия, трихотиллломания


Trichotillomania: a case report with clinical and dermatoscopic differential diagnosis with alopecia areata

A 12-year-old female patient, accompanied by her mother, reported hair loss for the past six months after a family conflict. She had been previously diagnosed with AA and started topical treatment with minoxidil and clobetasol without improvement. The mother noted that, when the patient was nervous, she had an uncontrollable urge to manipulate the scalp, which intensified hair loss confirmed by the accumulation of hair around her. Dermatological examination revealed diffuse thinning with short, jagged, and broken hairs, and negative tensile test. At dermoscopy, we noticed different hair lengths with broken shafts, vellus hair, V-sign or ballerina baldness aspect, and numerous black spots. We observed no exclamation point hairs, nor yellow dots. The patient refused to biopsy of the scalp. We established a clinical and dermatoscopic diagnosis of TTM and began treatment with doxepin (10 mg/daily), fluoxetine (20 mg/daily), pimozide (2 mg/ daily), and N-acetylcysteine (600 mg/every 8 hours). In addition, the patient was referred for psychological evaluation. She showed progressive improvement in the 6-month follow-up, with noticeable increase in capillary density and improved TTM dermoscopy findings.
TTM was first described in 1889 by Hallopeau. It is currently ranked among the habit and impulse control disorders. Age at TTM onset varies from 9−13 years, and is more common in females, epidemiological characteristics consistent with our patient’s. The main differential diagnosis of TTM is AA, which affects the same gender and age group and sometimes have very similar clinical features. Classical pictures of AA reveal smooth and shiny alopecia patches with ragged edges due to traction. TTM, in its turn, reveals multifocal and irregular alopecia patches formed by multiple broken hairs with negative traction
.In this scenario, dermoscopy has emerged as a noninvasive and useful tool in the diagnosis of the disease. Indicatives of TTM findings include black dots, coiled hairs, shafts of various lengths, broom fibers, and V-sign (trichoptilosis). Exclamation point hairs, which are suggestive of AA, are commonly absent. Therapy for TTM still lacks scientific evidence and is based on case reports. Some strategies used include psychotherapy, behavioral therapy, and drugs — such as lithium salts, tricyclic antidepressants (TADs), selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), and antipsychotics. Recently, N-acetylcysteine has been proposed as an effective alternative treatment since the drug restores the extracellular glutamate concentration in the nucleus accumbens (low levels of extracellular glutamate concentration have been held responsible for the pathogenesis of compulsive behaviors, including the TTM). In a randomized, double-blind clinical trial comparing N-acetylcysteine with placebo at doses ranging from 1.200 mg/daily to 2400 mg/daily, it was observed that N-acetylcysteine was more effective and safer. It is noteworthy that, due to the chronic and relapsing nature of TTM, more studies need to be conducted in order to establish a formal treatment algorithm.

We conclude that differential diagnosis between AA and MTA — two diseases affecting similar clinical profiles with potential stigmatising implications — is key to establish the correct therapeutic approach for each of the conditions.

Keywords: Alopecia, Dermoscopy, Trichotillomania