Ссылка на PubMed | Ссылка на DOI
Авторы с должностями и званиями:
Shashikant Malkud. Corresponding author. NAME, ADDRESS, E-MAIL ID OF THE CORRESPONDING AUTHOR: Dr. Shashikant Malkud, Senior Resident, Department of Dermatology, Venereology and Leprosy, ESIC Medical College, Kalaburagi- 585 106, Karnataka, India. E-mail: moc. oohay@duklams.
Выходные данные: Published online 2015 Sep 1
Нормальный цикл обновления волос на коже головы занимает 3−5 лет. Телогеновое выпадение (ТВ) волос является наиболее частой причиной диффузного выпадения волос. Другими причинами диффузного выпадения волос могут быть андрогенетическая алопеция у женщин, хроническое ТВ волос, анагеновое выпадение волос, синдром выпадение волос в фазе анагена, диффузный тип гнездной алопеции, врожденная атрихия, врожденный гипотрихоз и аномалии стержня волос (ломкость волос, непослушные волосы).
Этиология и патогенез
ТВ является нерубцовым, диффузным выпадением волос кожи головы, возникающим через 3 месяца после наступления триггерного события и, как правило, само разрешающееся через 6 месяцев. Для ТВ характерно выпадение менее, чем 50% волос скальпа. Это состояние было впервые описано Kligman в 1961 году, как болезненное состояние волосяного фолликула, сопровождающееся диффузным выпадением волос в фазу телогена. Клигман предположил, что причиной выпадения волос, может быть преждевременное прекращение фазы анагена в волосяном фолликуле. Затем фолликул ускоряется в катагене и превращается в покоящийся, имитируя телоген. Исследования чрезмерного ТВ волос не смогли установить причину этого состояния.
TВ происходит, если значительное количество волос в анагене индуцированные к преждевременному
прекращению роста любым раздражителем, перешли в фазу катагена и следующую за ним фазу телогена. Примерно через 2−3 месяцев от тригерного события начинается массивное выпадение волос.
Физиологический ежедневно выпадает 100−150 волос в фазу телогена, что является следствием естественного цикла волос. До тех пор, пока фолликулы снова не перешли в фазу анагена они обычно сохраняют телогеновые волосы. В конце концов старый телогеновый волос выдавливается новым анагеновым. Такая смена волос не дает видимых проявлений алопеции и не отражается на трихограмме.
Временная алопеция развивается, когда длинные телогеновые волосы заменяются более короткими новыми волосами в фазе анагена, при условии, что триггерное воздействие не повторяются. Выпадение останавливается в течение 3−6 месяцев, по мере роста новых анагеновых волос. Для ТВ волос генетической предрасположенности не выявлено.
Существует пять функциональных типов ТВ волос:
1. Преждевременное завершение анагена.
Это общая форма ТВ, вызванная физиологическим стрессом, включая эпизоды лихорадки. Во время лихорадки, цитокины инициируют апоптоз кератиноцитов волосяного фолликула, инициируя катаген и затем телоген.
2. Продление анагена.
Этот тип TВ, как правило, возникает после родов. Его также называют телоген беременных. Высокий уровень циркулирующих плацентарных эстрогенов во время беременности продлевает фазу анагена, что повышает густоту волос на голове. Падение уровня этих трофических гормонов при родах вызывает одновременный перевод всех волос, задержавшихся в фазе анагена, в катаген. Это приводит к видимому избыточному выпадению телогеновых волос, через несколько месяцев после родов.
3. Немедленное вступление в телоген.
Фолликулы волос, как правило, запрограммированы на рост волос с интервалом в 100 дней. В результате укорачивания нормального телогенового цикла выпадение волос обычно начинается через 2−8 недель после начала местной терапии миноксидилом. Это парадоксальное явление происходит в связи с экзогенной стимуляцией фазы анагена для волос, которые находились в фазе покоя.
4. Отсроченный выход в телоген.
При этом типе волосяные фолликулы остаются в продолжительном телогене и повторно переходят в анаген. Наступление телоптоза (окончание фазы телогена с выпадение волос) клинически проявляется избыточным выпадением волос. Этот процесс лежит в основе линьки у млекопитающих и, вероятно, также сезонного выпадения волос у человека или незначительного ТВ волос, которое возникает у людей при смене часовых поясов.
5.Короткий анаген.
Характеризуется неспособностью длинных волос к росту из-за идиопатической короткой фазы анагена. Состояние не связано с хрупкостью стержня волоса или непослушностью волос и приводит к стойкому ТВ. Этот тип наблюдается при наследственном гипотрихозе, эктодермальной дисплазии и как изолированное расстройство у здоровых детей.
Биологические часы, которые определяют конец фазы анагена и начало фазы катагена / телогена представляет собой сложное явление, молекулярная основа которого в настоящее время известна. Различные метаболические изменения, такие как беременность, недостаточное питание и другие стрессовые условия способны влиять на биологические часы внутри волосяных фолликулов, и давать возможность аномально большому количеству волосяных фолликулов одновременно находиться в фазе телогена.
Железо необходимо для рибонуклеазы, редуктазы, которые участвуют в синтезе ДНК в качестве основного кофактора. Возможно дефицит железа снижает пролиферацию клеток матрикса. ТВ развивается в следствие приостановки пролиферации матрикса. Дефицит железа без анемии наблюдается в 20% случаев и проявляется исключительно снижением железа в сыворотке ниже 20 мг / л.
Снижение уровня гормонов щитовидной железы в крови подавляет деление клеток как в эпидермисе, так и в придатках кожи. У некоторых пациентов такое ингибирование митоза индуцирует катаген и задержку повторного перехода волос из телогена в анаген. Патогенез выпадения волос при гипертиреозе неизвестен.
Подробный анамнез и клиническое обследование позволяет выявить причину ТВ. В противном случае, должна быть выполнена как минимум батарея лабораторных исследований, включая полный анализ крови, анализ мочи, определение в сыворотке уровня железа, Т3, Т4 и тиреотропного гормона (ТТГ). Титр антиядерных антител и уровень сывороточного цинка должны быть определены, если данные анамнеза или обследования предполагают эти условия.
Jain и др, зафиксировали следующие возможные этиологические причины диффузного выпадения волос в исследовании (n = 100): лихорадка (33%), психологический стресс (30%) и системные заболевания (23%). Биопсия кожи волосистой части головы, как правило, не требуется, но является наиболее точным способом диагностировать ТВ. Обычно результаты биопсии при ТВ не имеют особенностей за исключением увеличения фолликулов в телогене (в норме телогеновые фоликуллы составляют 6−13%). Доля телогеновых фолликулов более 15% предполагает ТВ, более чем 25% является окончательным признаком. Скальп биопсия не является необходимой для диагностики, но помогает исключить андрогенетическую алопецию у женщин и очаговую алопецию.
Лечение
Самым важным аспектом в терапии ТВ является общение с пациентом об анамнезе заболевания. Необходимо объяснить пациенту нормальный цикл волос и взаимосвязь между триггерами и временем выпадения волос. Необходимо принимать меры по идентификации и устранению непосредственной причины заболевания. Выпадение волос продолжается 3−6 месяцев, после чего повторный рост можно отметить через 3−6 месяцев после устранения триггера, но косметически значимое возобновление роста может занять 12−18 месяцев.
Стресс является одним из основных факторов, в патогенезе ТВ. Не существует конкретного терапевтического вмешательства, которое могло бы предотвратить стресс, вызывающий преждевременное наступление катагена. Психотерапия считается самым лучшим и самым безопасным лечением, т.к. является наименее инвазивным методом и направленным психологическим воздействием.
С пациентом необходимо кратко обсудить варианты диагностики и лечения.
В зависимости от патогенеза ТВ потенциальные терапевтические возможности включают в себя следующие опции:
1. ингибирование катагена,
2. индукция анагена в телогеновых фолликулах,
3. ингибирование экзогенных факторов.
В настоящее время нет одобренных FDA высокоэффективных ингибиторов катагена или индукторов анагена. Необходимо избегать катаген-индуцирующих препаратов (бета-блокаторы, ретиноиды, антикоагулянты или антитиреоидные препараты), а катаген-индуцирующие эндокринные нарушения (дисфункцию щитовидной железы, гиперандрогению или гиперпролактинемию) следует лечить. Так же для стимуляции катагена может быть назначена заместительная терапия (например, железо, цинк, эстрадиол, белки).
Ассоциация низкого уровня железа в сыворотке крови и выпадение волос обсуждается на протяжении многих лет. Продолжающиеся споры о низких уровнях сывороточного железа, определяются как недостаток питания, запускающий потерю волос. Для того, чтобы восстановить серьезные потери волос некоторые авторы предлагают поддерживать уровень жедеза в сыворотке крови выше 40 нг / дл или 70 нг / дл. Достаточное потребление с пищей и пероральное введение сульфата железа в дозе 300 мг три-четыре раза в день является эффективной инициальной терапией. Железо назначается в течение 3−6 месяцев до восполнения.
Сбалансированная диета имеет первостепенное значение при выпадении волос. Заместительная терапия может быть назначена при выпадении волос в случае измеримых недостатков, но эффективность витаминов не доказана. Например, биотин не показал эффекта при потере волос. Хотя некоторое благотворное воздействие железа или тироксина было доказана в нескольких контролируемых исследованиях, их эффективность при ТВ слабая.
Надежным препаратом является местная форма Миноксидила, который, как известно, продлевает анаген.
Telogen Effluvium: A Review
Normal hair cycle results in replacement of every hair on the scalp by 3−5 years. Telogen effluvium (TE) is the most common cause of diffuse hair loss. There are other causes of diffuse hair loss, which include, female pattern hair loss, chronic TE, anagen effluvium, loose anagen hair syndrome, diffuse type of alopecia areata, congenital atrichia, congenital hypotrichosis and hair shaft abnormalities (hair breakage, unruly hair).
Etiology and Pathogenesis
By definition TE is a nonscarring, diffuse, hair loss from the scalp that occurs around 3 months after a triggering event and is usually self-limiting, lasting for about 6 month. In TE hair loss is usually less than 50% of the scalp hair. This condition was first described by Kligman in 1961, as a disease state of hair follicle, where diffuse shedding of telogen hair are seen. Kligman hypothesized that whatever is the cause of hair loss, the follicle tends to be in the form of premature termination of anagen. Later the follicle precipitates into catagen and transforms into resting stage mimicking telogen. The observation of increased telogen hair shedding does not infer a cause.
TE occurs if a significant number of anagen hair are triggered to stop growing prematurely by any stimulus and subsequently enter catagen phase, followed by telogen phase. After about 2−3 months of initial insult there is excessive hair shedding.
The physiological daily shedding of 100−150 telogen club hair from the scalp is a natural consequence of the hair cycle. Follicles normally retain telogen hair until they have re-entered anagen phase. Eventually the old telogen hair is pushed out by new anagen hair. This shedding does not produce visible alopecia and does not alter the trichogram.
A temporary alopecia develops as the long telogen hair are replaced by the shorter new anagen hair, provided the insult is not repetitive. Alopecia resolves as the new anagen hair grow in 3−6 months. There is no genetic cause for telogen effluvium.
There are five functional types of telogen effluvium which are as follows:
1. Immediate anagen release:
It is a common form of TE which follows physiological stress including high episodes of fever. During fever, the cytokines initiate apoptosis of hair follicle keratinocytes starting with catagen then followed by telogen.
2. Delayed anagen release:
This type of TE typically occurs in post-partum hair loss. It is also termed as telogen gravidarum. It occurs due to the high level of circulating placental estrogen which prolongs anagen phase and leads to a full head of hair during pregnancy. The withdrawal of these trophic hormones at delivery causes all the overdue anagen hair to enter into catagen phase simultaneously. This leads to increased shedding of telogen hair, seen after few months of delivery.
3. Immediate telogen release:
Hair follicles are normally programmed for release of the club hair after an usual interval of 100 days. This results from a shortening of the normal telogen cycle. This type of hair shedding usually occurs 2−8 weeks after initiation of therapy with topical minoxidil. This paradoxical phenomenon occurs because, with the anagen phase being stimulated, there is release of the exogen hair which were resting.
4. Delayed telogen release:
In this type, hair follicles remain in prolonged telogen rather than being shed and recycling into anagen. Clinical sign of increased shedding of club hair is observed when finally teloptosis (termination of telogen phase with hair shedding) sets in. This process underlies mottling in mammals and probably also seasonal shedding of hair in human or mild telogen effluvia which occurs following travel from low-daylight to high-daylight environment.
5. Short anagen phase:
It is characterized by the inability to grow long hair because of an idiopathic short anagen phase. The condition is not associated with hair shaft fragility or hair unruliness. This results in resistant TE. It occurs in hereditary hypotrichosis, ectodermal dysplasia and as an isolated disorder in otherwise healthy children.
The biological clock that determines the end of the anagen phase and the beginning of the catagen/telogen phase is a complex phenomenon whose molecular basis is being unveiled. Various metabolic alterations such as pregnancy, malnutrition and other stressful conditions are capable of influencing the biological clock within hair follicles and it is possible for abnormally large number of hair follicles to enter the telogen phase simultaneously.
Ribonuclease reductase requires iron as an essential cofactor, which is involved in DNA synthesis. It has been proposed that iron deficiency reduces the proliferation of matrix cells. The arrest of matrix proliferation results in TE. Iron deficiency without anaemia is seen in 20% of cases and manifests solely with a serum ferritin below 20 mg/l.
Decreased thyroid hormone level in blood inhibits cell division both in the epidermis and in the cutaneous appendages. In some patients, this inhibition of mitosis induces catagen and delays re-entry of telogen hair into anagen. The pathogenesis of hair loss in hyperthyroidism is unknown.
Detailed history and clinical examination helps to detect the cause of TE. If not, a minimum battery of laboratory tests should be performed, which includes complete blood count, urine analysis, serum ferritin and T3, T4, thyroid stimulating hormone (TSH). Antinuclear antibody titre and serum zinc level should be done if there are other features on history or on examination to suggest these conditions.
Jain et al., recorded the following probable aetiological causes of diffuse hair loss in their study (n=100); fever (33%), psychological stress (30%) and systemic illness (23%). Scalp biopsy is usually not needed but is the most definitive way to diagnose TE. Usually biopsy of TE is normal except for an increase in telogen follicles (normal telogen counts 6−13%). Proportion of telogen follicles more than 15% suggests TE but more than 25% is definitive feature. Scalp biopsy may not be necessary for the diagnosis, but it helps to rule out FPHL and alopecia areata.
Treatment
The most important aspect in the management of TE is counseling the patient about the natural history of the condition. Normal hair cycle and relationship between triggers and timing of hair loss should be explained. Attempts should be made at identifying the specific cause and once identified, they have to be corrected. Hair shedding takes 3−6 months to cease, after which regrowth can be noted 3−6 months on removal of trigger, but cosmetically significant regrowth can take 12−18 months.
Stress is one of the major contributing factors for telogen effluvium. There is no specific therapeutic intervention which could prevent stress induced premature onset of catagen. Psychological counseling being the least invasive and easy to address the psychosocial impact, is considered as the best and safest treatment.
The patient needs a brief discussion on the diagnosis and treatment options. Potential therapeutic options include the following depending on the pathogenesis of TE.
1. Inhibition of catagen.
2. Induction of anagen in telogen follicles.
3. Inhibition of exogen.
Presently there are no FDA approved highly efficient catagen inhibitors or anagen inducers. But catagen-inducing drugs (beta-blockers, retinoids, anticoagulants, or antithyroid drugs) need to be avoided and catagen-inducing endocrine disorders (thyroid dysfunction, hyperandrogenism, or hyperprolactinaemia) should be treated. Substitution therapy for catagen promoting deficiencies (like iron, zinc, estradiol, proteins) can also be initiated.
The association of low serum ferritin level and hair loss has been debated over the years. There are ongoing controversies for low serum ferritin levels to be designated as nutritional deficiency triggering hair loss. In order to reverse severe hair loss some authors suggest serum ferritin level should be maintained above 40ng/dl or 70ng/dl. Adequate dietary intake and oral administration of ferrous sulfate 300mg three to four times a day is an effective, initial therapy. Iron supplementation is given for 3−6 months till stores are replenished.
Balanced diet is an utmost important for hair loss. Hair loss due to measurable deficiencies may be supported by replacement therapy but supplements in the form of vitamins are not proved for hair loss. For instance there is no effect of biotin supplement over hair loss. Efficacy of the replacement of iron or thyroxine on the outcome of TE are also lacking, although some benefits have been achieved in few controlled studies.
Topical minoxidil has also been tried and it is a reasonable candidate drug which is known to prolong anagen.
Causes of telogen effluvium
| Physiological causes | Postpartum effluvium (telogen gravidarum) |
|---|---|
| Physiological effluvium of newborn | |
| Febrile states | Typhoid |
| Malaria | |
| Tuberculosis | |
| HIV infection | |
| Stress | Severe febrile illness |
| Emotional stress | |
| Serious injuries | |
| Major surgery | |
| Difficult labor | |
| Haemorrhage | |
| Starvation | |
| Crash diet | |
| Drugs | Oral retinoids (etretinate and acitretin) |
| Oral contraceptives | |
| Antithyroid drugs | |
| Anticonvulsants | |
| Hypolipidemic drugs | |
| Heavy metals | |
| Beta blockers | |
| Captopril | |
| Amphetamines | |
| Endocrine | Hyperthyroidism |
| Hypothyroidism | |
| Organ dysfunction | Renal failure |
| Hepatic failure | |
| Disorder of hair cycle | Short anagen syndrome |
| Nutritional | Iron deficiency anemia |
| Acrodermatitis enteropathica | |
| Acquired zinc deficiency | |
| Malnutrition | |
| Local cause | Hair dye application |
| Others | Syphilis |
| Systemic lupus erythematosus |